Ameliyat , ciddi tümör, kırık ve iki bacakta aynı anda felç gibi hissizlik ve tuvalet tutamama vb. durumların dışında 6 haftayı bulan ciddi konservatif (ftr ve diğer) tedavilere cevap vermeyen ve klinik bulguları (ağrı,güç ve his kaybı vb.), MR, EMG gibi ileri teşhis cihazlarıyla alınan sonuçları destekleyen vakalarda (ki bu oran modern ülkelerde %0,8 ile -%2 gibidir.) tavsiye edilmektedir. Sırf ağrı için ameliyat önerilmemektedir. Ancak ciddi his ve güç kayıplarının diğer tedavilerle geçirilemediği durumlarda ameliyat düşünülür.
“Nasılsa ilaçla, iğneyle geçmez fiziktedavi çoğunlukla etkisiz, boşa zaman ve para kaybı, geçikmeden ameliyat yoksa felç olacak, boşuna ağrılarla sürünmeyelim, aldırırım kurtulurum düşüncelerinin yanı sıra en büyük tehlike dışarı çıkmış fıtık sinire basıyor öyle masajla, sıcakla, tens le, çekmeyle germeyle (manupülasyonlar) bu içeri girmez şimdi iyi hissedersin ama sonra daha kötü tekrarlar hatta ameliyat bile etki etmez” çok fazla duyulan söylemlerdir.
Bunun tam tersi söylemlerde mevcuttur “ arkadaşım, annem ameliyat oldu valla daha kötü oldu veya hiçbir şey değişmedi sen olma, yahu beyin cerrahı prof Bel fıtığını en güvendiği sınıf arkadaşı kendi bel fıtığını ameliyat ettirmiş felç olmuş veya arkadaş 2 sene önce ameliyat oldum tekrarladı şimdi 2. kere ameliyat diyorlar, doktorum ameliyat çok başarılı geçti fıtığı aldık diyorda ben niye aynı şikayetleri yaşıyorum niye bir şey değişmedi ? ” vb.
Yukarda bahsedilen tüm söylemler bir derece doğru bir derece yanlıştır. Sonuçta tüm tedavilerin amacı hastanın tüm dertlerinden kalıcı olarak kurtulup mutlu yaşamına devam etmesini sağlamaktır. Bel boyun ağrıları gibi günümüzde salgın şeklini almış bir hastalık türünde tıpta metod, branş, yaklaşım zenginliği, bazen birbirine zıt söylemler çaresiz, kafası karışmış hasta kitlelerine ve yüzlerce tıp dışı alternatif tedavilerin doğmasına yol açmaktadır.
Ameliyat teknoloji ve yöntemlerinin (mikro cerrahi vb. ) çok geliştiği günümüz tıbbında da artan başarıyla birlikte düşen riskler gözönüne alındığında fazla korkmamakta gerekmektedir.
Fakat bilinmesi gereken ayrı bir husus da ameliyatların sadece bir tedavi yöntemi olduğudur. Günümüz araştırmaları hasta memnuniyeti, kalıcılık açısından ameliyatların başarısının konservatif tedaviler den çok fazla olmadığını göstermektedir.
Sadece bilinen konservatif tedavilerin daha uzun bir zaman diliminde etki etmesi ama riskinin de bir okadar düşük olduğu ve ekonomik olduğudur.
Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial Bu gün ameliyat sonrasında şikayetlerin geçmemesi, bazen artması gibi sorunlar “başarısız bel fıtığı sendromu (fail back surgery sendrom)” olarak ciddi oranlarda karşımıza çıkmaktadır.Başka bir gerçekse 1,5-2 yıllık bir süre içinde şikayetlerin tekrarlaması açısından ameliyat olanla, olmayan vakaların arasında bir fark olmamasıdır. Sonuç olarak ameliyatlar , konservatif tedavilerin cevap alamadığı vakalarda MR, EMG gibi ciddi görüntüleme bulgularının, hastaların klinik bulgularıyla tam uyuştuğu vakalarda teşhis ve tedaviye katılan hekimlerin ortak kararı ile uygulanmalıdır.
7- Ameliyatsız, konservatif tedavilerle fıtık içeri girer mi?
Dünya nüfüsunun nerdeyse %80 nin ömründe bir veya birden fazla yaşadığı bel, boyun ağrılarının, hareket kısıtlamalarının, his ve güç kayıplarının nedenini 1934 den beri birşekilde taşan disklerin sinirler üzerinde yarattığı hasarla açıklayan daha çok nöroşuriji kökenli yaklaşımlar(6) MR gibi görüntüleme teknolojilerinin gelişmesiyle tıbbi teşhislerde dominant bir karakter kazanmıştır.
1990 yıllardan sonra, bu yaklaşım,
1– Hiçbir şikayeti olmayan kişilerinde MR bulgularında ciddi oranlarda fıtık görülmesi (1,2,3,4)
2- MR daki fıtık görüntüsü ile hastanın fiziksel bulgularıyla, şikayetle herzaman örtüşmemesi durumunun sıksık görülmesi (5) yani ambulansla gelen hastanın MR da ciddi bir fıtık, kök sinir basısı görülmediği halde bütün klinik belirtileri hissizlik, güç kaybı, refleks kaybı vb. nörolojik bulguları tam anlamıyla göstermesi öteyandan MR ın faksına ?! , raporuna bakıldığında dev fıtıkları ve sinir basıları görüp herhalde bu hasta felçtir denildiği halde klinik muayenesinde hiçbir şikayeti olmayan normal bir insanla karşılaşıldığı durumların çok oluşu,
3- Ameliyatla, sinire bası yapan disk parçasının başarılı bir şekilde alındığı halde hastanın klinik bulgularında ve hissettiği şikayetler de bir değişme olmaması durumunun yüksek oranda görülmesi, vb. nedenlerle ciddi olarak sorgulanmaktadır.
Sonuç olarak, birçok yeni araştırma MR sonuçlarının ve buralarda görülen disk anormalitelerinin (fıtık, kayma, daralma, kireçlenme vb.) ağrıların sebebi olarak sayılmasının çok zor olacağının hatta hiç ağrısız kişilerin MR görüntüsünün şiddetli ağrılı hastalardan bile kötü olabileceği saptanmıştır. (1,2,3,4,5,7,8,9)
Peki şikayetin nedeni fıtık (disk anormalitesi ) değilse nedir?
yukardaki araştırmaların sonucunda akut-kronik bel ağrılı hastalarla hiçbir şikayeti olmayan normal insanların MR görüntülerinde ağrının nedeni olarak tek fark akut veya kronik bel ağrılarında klinik bulgularında kaslardaki ağrı-spazm ilişkisidir. (11,12) Ağrı- Spazm-Ağrı kısırdöngüsü nedir, ağrılar, hareket kısıtlaması, kan dolaşımının (iskemia, anoxia vb.) bozulması uyuşma, güç kaybı ilişkisi için inceleyiniz.
1934 de fıtık yaklaşımı bulunmadan sonrasında ameliyat teknolojisi gelişmeden önce binlerce yıldır insanların acaba bel ağrısı nedeni ile yüzde kaçı felç oluyordu ? sorusunun cevabını bilemiyoruz çünkü ciddi bir tıbbi araştırma yok elimizde ama bilinen bir gerçek binlerce yıldır uygulanan accupressure gibi masaj, sıcak, soğuk, manupülasyon teknikleri , Türklerin hamamları var ki bugün modern fiziktedavi tedavilerinin ve cihazlarının temelini bu eski konservatif tedaviler den gelmektedir. (şimdi bazen burun kıvırıp alternatif tedavi, hacı hoca işi dediğimiZ.
KONSERVATİF TEDAVİLER NE KADAR ETKİLİ ?
Ağırlığını ülkemizde fiziktedavi ve yeni algoloji (ağrı bilimciler) tedavilerinden oluşmaktadır. Bu alanda Ülkemizde pek bilinmeyen ama özellikle ABD ve AB de (1900 lü yıllardan beri uygulanmakta olan chiropractic, osteopathy, gelişmiş manual terapiler -masaj teknikleri neuromuscular manual therapy vb., trigger point terapileri gibi birçok etkili tamamlayıcı tıp yöntemleri sayılabilir.
En son araştırmaların ışığında hastanın ağrı, hareket kısıtlaması, his ve güç kayıplarının kaldırılmasında yani hastanın memnuniyeti açısından bakıldığında ameliyatlarla, konservatif tedaviler arasında ciddi bir başarı farkı bulunmamaktadır. (13,14,15,18,19,20)
Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial Başarılı geçen konservatif tedavilerin ardından MR la yapılan araştırmalarda sinire baskı yapan disk çıkıntısının artan kan dolaşımı ve hareket kısıtlamasının kalkması ile iyileştiği rezorbe (diskin şişerek, içeri çekilmesi) olarak sinire olan baskısının azaldığı görülmektedir. Bu ameliyatsızda fıtıkların tedavi edebileceğini göstermektedir.1983’te Guinto araştırması ile ortaya çıkan bu sevindirici durumu raporlamış ve bunu son yıllarda MR görüntülerinde fıtığın (herniye materyalin) kaybolması veya küçülmesiyle birçok çalışmada ispatlanmıştır.(16,17,22,23,24 ). Üstelik fıtık ne kadar büyükse geri çekilme oranı okadar artmaktadır.
0 yorum:
Yorum Gönder